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Tratamiento de la tendinopatía del tibial posterior en el corredor. By Dr. Jose Manuel Sánchez.

El tendón tibial posterior se extiende desde el compartimiento posterior y profundo de la pierna en dirección caudal para insertarse en múltiples áreas del pie, incluida la tuberosidad navicular, la primera cuña y en los metatarsianos del segundo al cuarto, aunque se han descrito más variantes. El tendón tibial posterior junto con el tendón Flexor Longus del Hallux son fundamentales para un correcto control de la cargas durante la carrera  y para estabilizar el arco plantar. El tendón tibial posterior actúa como amortiguador durante el golpe del talón, estabiliza el pie durante la mitad de la postura y ayuda a generar fuerza en el levantamiento del talón y la punta del pie. Por lo tanto, la disfunción del tendón tibial posterior puede causar cambios significativos en la biomecánica y, por lo tanto, en el rendimiento y la salud del corredor.

La disfunción del tendón tibial posterior fue debatida clásicamente en 3 etapas por Johnson y Strom, y luego se redefinió en un sistema de clasificación de 4 fases o etapas. La fase aguda puede incluir inflamación sinovial dentro de la vaina del tendón tibial posterior y / o paratendón. En fases avanzadas, esto puede progresar para involucrar cambios degenerativos que se manifiestan como engrosamiento del tendón, formación de adherencias y estenosis del tendón. Con la progresión de la disfunción del tendón tibial posterior, se puede llegar a desarrollar una deformidad dolorosa del pie plano.                   El paciente corredor cuando viene a consulta por primera vez nos cuenta que apareció el dolor y al inflamación de inicio lento y progresivo y que el dolor se extiende a lo largo de la trayectoria del tendón tibial posterior, e incluso se extiende más proximal a la unión miotendinosa. El dolor se agrava inicialmente al correr pero con el tiempo  progresa y puede incluso aparecer en la deambulación normal. El examen clínico incluye la inspección y palpación de todo el recorrido del tendón, tanto distalmente a nivel de la tuberosidad navicular como proximalmente al músculo tibial posterior. El hinchazón y la sensibilidad  están presentes. Las pruebas funcionales pueden incluir la evaluación de la capacidad para realizar elevaciones del talón tanto en posición unipodal como bipodal, y  valorar la presencia de dolor y / o debilidad con el moviemnto de inversión resistida con el pie en flexión plantar. La prueba de elevación del talón de forma bipodal también puede ser útil para evaluar la función del tendón tibial posterior.

Las radiografías pueden ser útiles para evaluar las anomalías óseas, incluida la presencia de os trigonum. La ecografía es útil en la evaluación del tendón tibial posterior y puede ser útil para demostrar la inflamación del tendón y / o el paratenón, así como valorar la heterogenicidad o la alteración del patrón fibrilar del tendón, lo que indica cambios degenerativos o roturas intratendón. La neovascularización se puede evaluar con la ecografía mediante el uso de imágenes con Doppler.

                       Otro aspecto importante es hacer un correcto diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial para la disfunción del tendón tibial posterior es similar a la tendinopatía de Aquiles e incluye posible lesiones por estrés óseo de la tibia distal, el peroné o el calcáneo, la bursitis retrocalcanea, el compromiso posterior del tobillo y las tendinopatías de los flexores de los dedos del pie. La enfermedad reumatológica también puede contribuir y debe considerarse  en el caso de presentación de inflamación significativa del tendón tibial posterior o una presentación inusual. El Os trigonum puede causar dolor en la región posterior del tobillo y puede visualizarse en radiografías laterales del tobillo.

El tratamiento para la tendinopatía del tibial posterior en fase aguda incluye la modificación de la actividad, incluida la inmovilización funcional con una ortesis para caminar y / o el descanso relativo de actividades de carga repetitivas,aplicación de  hielo, AINE e iontoforesis. El uso de una ortesis de soporte del arco plantar para disminuir la pronación también puede ser bastante útil. En cualquier caso la restauración funcional debería ser el foco principal del tratamiento, para mejorar la debilidad muscular y el desequilibrio como el exceso de la tensión del músculo tríceps sural. El tratamiento histórico para la tendinopatía del tibial posterior incluían las inyecciones de corticoesteroides, pero conllevaban un riesgo significativo de complicaciones, y la posible ruptura del tendón es una preocupación importante con la exposición a los esteroides. Autores como Holmes GB et al ya  hace más de 2 décadas que no recomendaban el uso de inyecciones de esteroides para la tendinopatía tibial posterior y la tendinopatía de Aquiles, ya que estos son tendones que han de soportar altas cargas de peso y por lo tanto tienen un mayor riesgo de ruptura después de la inyección con corticoesteroides.

                El tratamiento con la técnica EPI® creada y desarrollada por el Dr. Jose Manuel Sánchez permite un abardoje de la tendinopatía del tibial posterior de forma ecoguiada y sin dolor con resultados excelentes en más del 85% de los casos tratados sobre todo en las fases I y II de la disfunción del tendón tibial posterior. Pero incluso en procesos degenerativos y con roturas intratendón se han obtenido resultados más que plausibles con la técnica EPI® . El nuevo dispositivo creado para realizar la técnica EPI® permite determinar la carga de flujo eléctrico más adecuada para cada caso y realizar el tratamiento sólo en la región del tendón que esta produciendo la clínica y la disfunción de tal manera que permite acelerar los mecanismos de curación y reducir el tiempo de baja del deportista.

Vídeo: Tratamiento con el dispotivo EPI® ALPHA (creado por el Dr Jose Manuel Sánchez) en una tendinopatia del tibial posterior en un paciente deportista corredor. Se puede observar el efecto de la EPI® que ecográficamente se distingue por una imagen nítida hiperecoica característica de la densidad del flujo eléctrico proporcionado por el equipo EPI® Alpha. Obsérvese que el tratamiento en esta caso se reduce sólo a la vaina del tendón donde se observa la presencia de tenosinovitis.

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